В интерфейсе создания врачебного шаблона сотрудник клиники может составить врачебное заключение для пациента, оформить справку и подготовить иной документ, согласно доступным для него видам шаблона.
В МИС есть два основных способа создания врачебного документа: с помощью шаблона и с помощью протокола.
Отличие шаблона от протокола заключается в том, что протокол представляет собой более интерактивную форму врачебного заключения, где врач в основном совершает выбор определенных значений из предложенных вариантов, реже прибегая к произвольному набору текста. В свою очередь шаблон больше похож на заранее созданный блок текста и/или таблиц, к которым врач в свободной форме может добавлять информацию. В шаблоне также могут использоваться интерактивные элементы, но не настолько активно как в протоколе.
Важно учитывать, что один и тот же врач, в разных случаях, может использовать удобные для него в рамках конкретного приема виды протокола и шаблона.
Пример шаблона и протокола в процессе заполнения
Далее мы рассмотрим как выглядит шаблон и как с ним работать.
Как отображаются шаблоны в карте пациента
Чтобы зайти в Историю Болезни врач должен нажать на ФИО пациента в карточке визита.
Либо, вы можете зайти в модуль Картотека, найти пациента воспользовавшись поиском по ФИО, затем по клику на нужного пациента перейти в его карту и открыть вкладку “История болезни”, расположенную в верхнем меню карты.
Переход в Историю болезни из визита
При входе в Историю болезни вы увидите интерфейс со списком ранее созданных по пациенту врачебных документов. Если пациент ранее не был в клинике, список будет пуст.
По умолчанию все документы истории болезни выводятся в хронологическом порядке от более поздних к более ранним.
Пример отображения истории болезни
Чтобы просмотреть нужный сегмент документов из истории болезни разверните фильтр, нажав на него, а затем заполните интересующие вас поля и нажмите на Показать. В сформированном списке будут документы и файлы отвечающие условиям поиска. Вы можете комбинировать следующие параметры поиска в разных комбинациях: период, тип данных, автор, клиника, специальность, название плана лечения, диагноз.
Пример использования фильтра по документам
Документы отмечены слева иконкой листа, а файлы - иконкой скрепки. Файлы - это документы, которые были вручную добавлены к карте пациента, а не сформированы внутри мис, например как файл можно приложить заключение по КТ из сторонней клиники.
Каждый документ из списка можно распечатать, нажав на иконку печати справа напротив нужного документа. Важно: вы можете использовать 2 вида печати: со скрытыми блоками и без скрытых блоков. Первый вариант выведет документ в котором будут отсутствовать блоки, отмеченные в настройках документа как скрытые. Второй вариант позволит напечатать документ целиком, без пропусков.
С помощью кнопки “Загрузить” вы можете скачать все документы в виде архива.
Для просмотра старого документа нажмите на его название.
Как создавать шаблоны в карте пациента
Для создания нового документа нажмите на кнопку “+Новый документ”
После клика на кнопку вы увидите новое окно, в котором нужно указать с каким конкретно документом вы хотите работать.
Для этого нажмите на поле “выберите шаблон” и из открывшегося списка по названию выберите нужный вид шаблона, нажав на него.
Для быстрого поиска по названию его можно начать впечатывать - тогда система предложит вам шаблоны, содержащие нужное слово в названии.
Далее, если у врача есть несколько специальностей он может конкретизировать в рамках какой ведет текущий прием, а также указать к какому визиту документ относится. Логика добавления данных такая же, как при выборе шаблона.
После того, как все данные введены, нажмите на кнопку “Продолжить”, после чего вы перейдете к работе с текстом документа.
Структура интерфейса
В открывшемся интерфейсе работы с документом вы увидите следующие блоки:
- Информация о документе. В правом верхнем углу доступна информация по автору документа и дате формирования - эти данные нельзя редактировать. Далее идут параметры, с которыми врач может работать: отредактировать название документа, визита, отметить план лечения к которому относится документ, отметить дату повторной явки, добавить резерв, подтвердить документ для передачи в ЕГИСЗ и личный кабинет (при его наличии), отметить дату и время составления, отметить группу сотрудников, имеющих доступ к документу.
Блок с информацией о документе - Диагнозы - данный блок открывается по клику на его название. С помощью поля “выберите диагноз по МКБ” врач может осуществить подбор диагноза, воспользовавшись поиском по справочнику. Далее можно отметить тип диагноза (основной, осложнение, сопутствующий) и прочие характеристики, а также оставить текстовый комментарий.
Блок Диагнозов - ЕГИСЗ - данный блок открывается по клику на его название и должен быть обязательно заполнен для передачи данных в ЕГИСЗ. По клику на каждое поле врач может выбрать подходящий вариант.
Блок ЕГИСЗ - ОМС - данный блок открывается по клику на его название и заполняется для страховых.
- Лучевая нагрузка - данный блок открывается по клику на его название, он доступен только для тех документов, в которых требуется учет лучевой нагрузки, что должно быть заранее отмечено в настройках.
- Блок с текстовым редактором - основной блок в который автоматически выводится шаблонный текст заключения с возможностью его редактирования, подробнее он будет рассмотрен далее.
- Дополнительный блок - данный блок открывается по клику на его название, сюда можно добавить информацию, которая не должна войти в текст заключения, но может быть полезна в дальнейшей работе.
- Зубная карта - данный блок открывается по клику на его название, доступен у клиник с включенным модулем Стоматология. Тут вы можете указать номер зуба и в открывшихся после этого выпадающих списках указать его часть и состояние. Набор доступных состояний клиника может составить для себя самостоятельно, чтобы использовать удобные отметки. После введения информации, нажмите на кнопку “Сохранить”. Данный блок удобен для быстрого добавления данных, но для стоматологических клиник также доступен более специализированный интерфейс Зубной карты с визуализацией зубного ряда, она доступна в отдельной вкладке карты пациента.
Блок Зубная Карта - Рекомендованные услуги - в данном блоке врач может добавить набор рекомендаций для пациента, создать по ним новый план лечения, либо добавить рекомендации к текущему плану. Также доступна работа с Клиническими рекомендациями.
Блок Рекомендованные услуги - Файлы пациента - в данном блоке врач может добавить документы, которые пациент передал ему из другой клиники, например анализы или заключения по КТ и т.д. Добавить файла можно перетянув его в область загрузки, используя проводник файловой системы компьютера или сделав фотографию с web-камеры устройства пользователя.
- Комментарии - в данном поле можно оставить комментарий по документу для сотрудников клиники.
Как работать с текстом в шаблоне. Врачебные фразы
В основном блоке для врача автоматически отобразится шаблон выбранного им документа в виде текста, доступного к редактированию.
Контейнер с текстом в целом похож на привычный многим текстовый редактор word. Врач может редактировать или добавлять текст, вводя его с клавиатуры, как в любом текстовом редакторе: для этого просто нажмите курсором на нужную область и начните печатать.
Вы можете выделить часть текста и выбрать настройки шрифта в верхней панели - например, сделать курсив или подчеркивание.
Пример текстового блока
Любой фрагмент текста вы также при желании можете удалить.
❗Обратите внимание, что в документе могут быть интерактивные кнопки - они ярко выделены салатовым цветом. Это метки так называемых "врачебных фраз". Они нужны для более быстрого добавления типовых данных в документ. По клику на эти кнопки в правой части экрана врач увидит разбитые на категории фразы с иерархической моделью вложенности. Например, это может быть список типовых Жалоб, или Список часто назначаемых схем приема лекарств и так далее. Выбрав нужную фразу, врач должен нажать на иконку ввода, после чего она отобразится в тексте шаблона. Врач также может дополнительным кликом раскрыть категорию фраз, чтобы внести уточняющие значения (например, сперва врач нажимает на категорию жалобы “Кашель” а затем на подкатегорию фразы “сухой”, в результате в документе отобразится текст “Кашель: сухой”).
Пример выбора врачебной фразы для добавления в текст шаблона
❗Важно: для разных врачей можно индивидуально настроить удобные для них фразы.
Когда вы закончили работать с документом обязательно нажмите кнопку “Сохранить” чтобы зафиксировать все данные и закончить работы, после этого документ закроется.
Если вы хотите продолжить работать с документом, нажмите на кнопку “Применить” - документ сохранится, но не закроется и вы сможете продолжить работу.
Если вы не хотите сохранять данные добавленные в заключение, нажмите кнопку “Отмена”
Как сделать копию шаблона
Чтобы сделать копию шаблона, откройте Историю болезни и с помощью фильтров выберите нужный документ. Раскройте его, нажав на название документа. Внизу вы увидите 4 кнопки: “Сохранить”, “Применить”, “Копировать” и “Отмена”. Нажмите на “Копировать”, чтобы создать копию и подтвердите действие в диалоговом окне. Получившаяся копия сразу же откроется для редактирования.
Видеоролик по работе с шаблонами